2026年居民出生日期登记表

您好！本登记表用于收集2026年新增居民的出生日期信息，请根据实际情况填写。所有信息将严格保密。

居民姓名

____________

与新生儿关系

新生儿本人

父亲

母亲

监护人

其他亲属

新生儿出生日期

日期 ____________

新生儿性别

男

女

新生儿出生医院全称

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新生儿户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

出生证明获取情况

已获取

办理中

暂未办理

出生证明签发日期

日期 ____________

父亲姓名

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父亲身份证号码

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母亲姓名

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母亲身份证号码

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当前实际居住地址

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家庭联系电话

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紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

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是否为多胞胎

是

否

本次登记新生儿数量

1位

2位

3位及以上

新生儿健康档案编号（如有）

____________

是否已参加新生儿医保

是

已参保

否，计划参保

否，暂不参保

希望接收相关社区服务的通知方式

短信

电话

社区公告

无需通知

填写人姓名

____________

本次信息填写日期

日期 ____________

填写人签名（确认信息真实有效）

请在此处签名

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