2026年居民年龄信息收集表

本表旨在收集居民年龄相关信息,用于社区服务与规划。所有信息将严格保密,仅作统计用途。请如实填写。
您的姓名
    ____________
您的性别
其他
不愿透露
您的出生日期
日期    ____________
您目前所处的年龄段
15岁以下
16-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
66岁及以上
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
您目前的主要职业状态
在校学生
在职工作
退休
待业/求职中
自由职业
其他
您目前的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您在本社区的居住时长
1年以下
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
您认为本社区对哪个年龄段人群的服务最需加强?
儿童(0-12岁)
青少年(13-18岁)
青年(19-35岁)
中年(36-59岁)
老年(60岁及以上)
都很好
您对社区当前提供的老年(60岁以上)服务满意度如何?(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区当前提供的青少年及儿童活动设施满意度如何?(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区未来增加哪些面向您所在年龄段的设施或活动?(可多选)
健身/运动场地
图书阅览室/自习空间
亲子活动中心
职业技能培训
健康讲座/义诊
文娱兴趣班(如书画、舞蹈)
长者饭堂/送餐服务
其他
请具体说明上题中选择的“其他”内容
    ____________
您主要通过什么渠道了解社区信息?
社区公告栏
业主/居民微信群
社区工作人员通知
邻居告知
其他
您是否愿意在闲暇时间参与社区志愿服务?
非常愿意
视情况而定
暂时不愿意
从未考虑过
您认为不同年龄段的居民之间交流互动多吗?
非常多,关系融洽
一般,仅限于必要接触
很少,各年龄段相对独立
不清楚
对于促进社区各年龄段居民融合,您有什么建议?
    ____________
您有多大可能向您的朋友或家人推荐居住在本社区?(0分为完全不可能,10分为极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
未来五年,您是否有搬迁计划?
是,计划搬离本社区
否,计划长期居住
视工作情况而定
不确定
您的联系电话(选填,仅用于可能的回访)
    ____________
您的电子邮箱(选填,用于接收社区活动通知)
    ____________

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