2026年残疾人信息登记表

您好!本表用于收集2026年残疾人基础信息,以便为您提供更精准的服务与支持。所有信息将严格保密,请放心填写。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
居民身份证号码
    ____________
户籍所在地
本县/市/区
本省其他县/市/区
外省
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
残疾类别(单选,可参考《残疾人证》)
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级(极重度)
二级(重度)
三级(中度)
四级(轻度)
未评定
残疾人证号
    ____________
目前受教育程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
当前就业状况
在职
灵活就业
务农
失业/待业
在校学生
退休
未就业(无劳动能力)
主要生活来源
个人劳动收入
家庭供养
离退休金/养老金
最低生活保障
特困人员救助供养
其他
目前享受的社会保障或福利(可多选)
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
最低生活保障
困难残疾人生活补贴
重度残疾人护理补贴
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
主要照料者
本人自理
配偶
父母
子女
其他亲属
社区/机构
无照料者
主要出行方式
独立行走
使用普通辅助器具(如拐杖)
使用轮椅
需要他人协助
基本不出门
目前面临的主要困难(可多选)
康复服务
医疗费用
辅助器具适配
无障碍环境
就业/职业技能培训
教育
心理支持
社会交往
经济压力
其他
是否有康复需求
是,有明确需求
是,但不确定具体项目
暂无需求
不需要
是否参加过职业技能培训
是,近一年内参加过
是,但超过一年
从未参加过
希望参加但无渠道
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
希望获取哪些方面的信息服务(可多选)
政策法规
就业招聘
康复机构
辅助器具
文化活动
法律援助
其他
其他需要说明的情况或特殊需求(选填)
    ____________

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