2026年特困备案申请表
本表用于收集2026年度特困人员备案信息，以便提供精准帮扶。请如实填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
健康状况
健康
一般
患有慢性病
残疾
重大疾病
如患有疾病，请具体说明
____________
劳动能力状况
完全丧失
部分丧失
具备劳动能力但无业
已就业
主要致困原因
因病致困
因残致困
因学致困
因灾致困
因失业致困
其他
如选择“其他”致困原因，请具体说明
____________
是否享受最低生活保障
是
否
是否享受特困人员供养
是
否
是否享受其他社会救助
是
否
如享受其他社会救助，请说明具体项目
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家庭主要收入来源（可多选）
务农
务工
个体经营
养老金/退休金
低保金
亲友资助
其他
上年度家庭年总收入（元）
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家庭人口数
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其中，60周岁及以上老人人数
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其中，18周岁以下未成年人数
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其中，在校学生人数
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主要困难与诉求
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请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如低保证、残疾证、病历等）
【选择文件】(5MB以内)
申请人承诺：本人所填信息及提供的材料均真实有效，如有不实，愿承担相应责任。
请在此处签名
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