2026年临时救助申请信息收集表
您好！本表用于收集2026年度临时救助申请所需信息。请根据您的实际情况如实填写，以便我们进行审核与评估。所有信息将被严格保密。感谢您的配合。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍性质
城镇户籍
农村户籍
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要收入来源（可多选）
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
低保/特困供养金
其他
本次申请救助的主要原因是
突发重大疾病
意外事故
自然灾害
子女教育支出
基本生活困难
其他
请简要描述申请救助的具体事由（如疾病名称、事故经过等）
____________
困难事件发生时间
日期 ____________
已产生的相关费用或损失金额（元）
____________
已寻求或获得的救助/帮扶情况（可多选）
基本医疗保险报销
大病保险
商业保险
慈善组织救助
亲友资助
尚未获得任何救助
申请人当前就业状况
在职
失业
退休
学生
无业/待业
家庭是否享受最低生活保障
是
否
家庭是否有残疾人
是
否
家庭是否有重病患者
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲友
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明材料（如诊断证明、事故报告、费用单据等）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
申请人承诺：本人所填信息及所附材料均真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。
请在此处签名
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