2026年残疾等级备案表

您好,请根据实际情况填写本备案表,以便我们准确记录和评估您的残疾状况,为您提供相应的服务与支持。所有信息将严格保密。
姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾发生时间
先天
后天
残疾发生日期(如为后天)
日期    ____________
致残主要原因(如为后天)
疾病
意外伤害
工伤
交通事故
其他
请简要说明致残经过
    ____________
目前是否持有残疾证
残疾证编号(如有)
    ____________
残疾证发证日期
日期    ____________
当前残疾等级(如有)
一级
二级
三级
四级
未评定
生活自理能力
完全自理
部分需协助
完全需他人照料
主要经济来源
个人劳动/工作收入
家庭供养
社会救助/低保
其他
是否享受相关社会保障
享受的社会保障类型(可多选)
城乡居民基本养老保险
城乡居民基本医疗保险
医疗救助
残疾人两项补贴(护理补贴/生活补贴)
其他
主要康复需求
医疗康复
功能训练
辅助器具适配
心理支持
社会适应能力训练
无明确需求
是否已接受过康复服务
已接受康复服务的机构名称(如有)
    ____________
教育程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
就业状况
在业
未就业(有劳动能力)
未就业(无劳动能力)
退休
在校学生
当前职业/工作岗位(如在业)
    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
监护人姓名(如适用)
    ____________
监护人联系电话
    ____________
与监护人关系
    ____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传残疾证扫描件(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实有效,并同意授权用于残疾等级备案相关事宜。请签名确认。
请在此处签名

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