2026年孤儿认定信息收集表

为保障孤儿基本权益,精准落实国家救助政策,现开展2026年孤儿身份认定信息收集工作。请您根据实际情况如实填写,我们将对您的个人信息严格保密。
儿童姓名
    ____________
儿童性别
儿童出生日期
日期    ____________
儿童身份证号码
    ____________
儿童户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
儿童实际居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
儿童当前健康状况
健康
患有一般疾病
患有重大疾病
残疾
儿童当前受教育情况
学龄前未入学
小学在读
初中在读
高中/中专/技校在读
已辍学
已完成义务教育未继续升学
其他
就读学校名称(如已入学)
    ____________
父母双方情况
父母双方均已死亡
父母一方死亡,另一方失踪/弃养(需提供相关证明)
父母双方均失踪/弃养(需提供相关证明)
父母双方均服刑在押(需提供相关证明)
其他符合认定条件的情况
父亲死亡/失踪/服刑日期(如适用)
日期    ____________
母亲死亡/失踪/服刑日期(如适用)
日期    ____________
主要监护人姓名
    ____________
主要监护人与儿童关系
(外)祖父母
兄/姐
其他亲属
朋友
村(居)委会
儿童福利机构
其他
主要监护人联系电话
    ____________
主要监护人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
主要监护人家庭经济状况
特困
低保
一般
良好
家庭主要经济来源
    ____________
儿童目前享有的社会福利或救助(可多选)
最低生活保障
特困人员救助供养
困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴
事实无人抚养儿童基本生活补贴
其他社会救助
儿童是否有医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
儿童目前面临的突出困难或需求
    ____________
本次申请认定的主要诉求
申请孤儿基本生活补贴
申请医疗救助
申请教育帮扶
申请其他专项救助
信息登记备案
请上传儿童近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传儿童户口簿首页及本人页
【选择文件】(5MB以内)
请上传儿童身份证或出生医学证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传父母死亡证明、法院宣告失踪/死亡证明、公安机关出具的失踪证明或父母服刑在押证明等相关材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传主要监护人身份证
【选择文件】(5MB以内)
村(居)委会或儿童所在机构联系人
    ____________
村(居)委会或儿童所在机构联系电话
    ____________
主要监护人承诺:本人承诺以上所填信息及所提供材料真实、准确、完整,如有虚假,愿承担相应法律责任。
请在此处签名
填表日期
日期    ____________

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