主要生活自理能力
完全自理
部分自理（需少量帮助）
基本不能自理（需大量帮助）
您目前最需要哪些方面的生活照料服务？（可多选）
助餐/送餐
助洁/家政
助浴
代办代购
康复辅助
其他
您目前最需要哪些方面的健康管理服务？（可多选）
定期健康监测（血压、血糖等）
用药提醒与指导
陪同就医
康复训练指导
健康咨询
其他
您希望获取哪些精神文化服务？（可多选）
读书读报
陪同聊天
文体活动（如棋牌、手工）
节日关怀
心理疏导
其他
您通常使用什么方式出行？
自行步行/使用辅助器具
家人接送
公共交通
出租车/网约车
基本不出门
如已进行适老化改造，请简要说明改造内容（如安装扶手、防滑地垫等）
您对智能养老设备（如紧急呼叫器、智能药盒）的接受程度如何？
非常愿意尝试
愿意了解
一般，看具体情况
不太愿意
完全拒绝
请对您目前整体的生活满意度进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★