2026年度医保信息备案表

为保障2026年度您的医疗保障权益顺利进行，请如实填写以下信息。

参保人姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

本人手机号码

____________

参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

社保卡/医保卡号

____________

2026年度缴费状态

已缴

待缴

免缴

2026年度医保待遇生效日期

日期 ____________

是否有特殊疾病门诊需求

是

否

您希望了解哪些医保服务信息？（可多选）

异地就医备案流程

门诊特殊疾病报销政策

住院报销比例及起付线

医保个人账户查询方式

定点医院/药店变更

其他

如选择‘其他’，请说明

____________

2026年度是否有异地就医计划？

是，长期居住异地

是，临时就医

否

常住地址（用于邮寄医保相关材料）

省份

城市

区/县

详细地址

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

其他亲属

朋友

主要就医偏好

社区卫生服务中心

二级医院

三级医院

首选定点医院名称

____________

首选定点药店名称

____________

是否同意接收医保政策短信通知

同意

不同意

对当前医保服务的整体满意度

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

您对2026年度医保服务有何意见或建议？

____________

请上传身份证正反面照片（用于信息核对）

【选择文件】(5MB以内)

本人承诺以上所填信息真实有效，并同意用于医保备案。请签名确认。

请在此处签名

25题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建