2026年生育保险登记表

欢迎填写2026年生育保险登记表，本表旨在收集必要信息，以便为您准确办理生育保险相关业务。请根据您的实际情况如实填写。
参保人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
社会保障卡号（社保卡号）
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
结婚登记日期（如已婚）
日期    ____________
本次是否为首次申请生育保险待遇
是
否
本次生育情况
单胎
双胞胎
多胞胎
本次预产期/分娩日期
日期    ____________
本次生育是否已发生
是，已分娩/终止妊娠
否，待产
实际分娩/终止妊娠日期（如已发生）
日期    ____________
本次生育的医疗机构名称
    ____________
配偶姓名（如适用）
    ____________
配偶身份证号码（如适用）
    ____________
配偶是否已参保
是
否
不适用
配偶社会保障卡号（如已参保）
    ____________
您当前的工作状态
在职
失业
灵活就业
其他
当前工作单位全称（如在职）
    ____________
单位统一社会信用代码
    ____________
您是否计划申请产假津贴
是
否
计划开始休产假的日期
日期    ____________
您是否计划申请生育医疗费用报销
是
否
请上传本人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传结婚证扫描件（如已婚）
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗机构出具的诊断证明/出院小结/分娩记录
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用票据原件照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
用于接收待遇的银行账户开户行
    ____________
用于接收待遇的银行账户户名
    ____________
用于接收待遇的银行账号
    ____________
本人承诺以上所填信息及所提供材料真实、准确、完整，并授权相关部门进行核查。
请在此处签名

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