2026年度城乡居民基本医疗保险缴费信息收集表

为保障您2026年度基本医疗保险权益，顺利完成参保缴费，请如实填写以下信息。

参保人姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

人员类别

城乡居民

学生/儿童

新生儿

其他特殊人员

是否属于困难群众（如低保、特困等）

是

否

是否属于政府资助参保对象

是

否

户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

参保地与户籍地是否一致

是

否

缴费档次选择（2026年度）

一档（低档）

二档（高档）

待政策公布后确定

您计划通过哪种方式缴费

银行代扣

线上支付（微信/支付宝）

线下服务点现金缴纳

其他

用于扣费的银行卡号（如选择银行代扣）

____________

开户银行名称

____________

持卡人姓名（需与银行卡一致）

____________

是否为家人代缴

是（为家人代缴）

否（为自己缴纳）

代缴人姓名（如为家人代缴）

____________

代缴人联系电话（如为家人代缴）

____________

代缴人与参保人关系（如为家人代缴）

____________

您是否了解2026年医保政策的主要变化

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

您希望通过哪些渠道获取医保政策及缴费通知（可多选）

社区/村组公告

短信通知

微信公众号

电话通知

家人/朋友转告

其他

您对当前医保缴费服务的便利性是否满意

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

您对医保缴费工作有何意见或建议

____________

是否已了解清楚缴费截止时间

是

否

您计划完成缴费的日期

日期 ____________

信息确认：以上填写信息是否真实准确

是，信息真实准确

否，需要修改

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