2026年门诊报销收集表

为方便您提交门诊费用报销申请，请根据实际情况填写以下信息。

员工姓名

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员工工号

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就诊类型

普通门诊

急诊

特殊门诊

就诊医院名称

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就诊日期

日期 ____________

本次就诊的主要诊断/病情描述

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本次就诊总费用（元）

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其中，医保统筹支付金额（元）

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其中，个人自付金额（元）

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其中，个人自费金额（元）

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是否有其他补充医疗保险（如商业保险）？

是

否

是否已向其他渠道申请报销？

是

否

本次申请报销的金额（元）

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随本次申请一并提交的材料包括哪些？（可多选）

医疗费用发票原件/电子票

费用明细清单

病历/诊断证明

检查/化验报告单

医保结算单

其他

请上传医疗费用发票/电子票凭证（请确保清晰可见）

【选择文件】(5MB以内)

请上传费用明细清单

【选择文件】(5MB以内)

请上传病历或诊断证明

【选择文件】(5MB以内)

报销款项支付方式

转账至工资卡

转账至指定银行卡

其他

收款人姓名（需与银行卡户名一致）

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收款银行名称

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收款银行卡号

____________

申请人联系电话

____________

申请提交日期

日期 ____________

备注（如有其他需要说明的情况，请在此填写）

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申请人电子签名（请确认以上信息及提交材料真实有效）

请在此处签名

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