2026年住院报销登记表
您好，请根据本次住院及费用情况，如实填写以下信息，以便我们为您办理报销手续。所有信息将严格保密。
报销申请人姓名
____________
与住院患者关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
住院患者姓名
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患者性别
男
女
患者出生日期
日期 ____________
患者身份证号码
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患者联系电话
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本次住院的医院全称
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入院日期
日期 ____________
出院日期
日期 ____________
住院病案号/住院号
____________
本次住院的主要诊断（请填写疾病名称）
____________
本次住院是否因意外伤害导致？
是
否
您是否已通过其他渠道（如基本医保、商业保险等）报销了部分费用？
是，已部分报销
否，尚未报销
本次住院总费用（元）
____________
其中，医保统筹基金支付金额（元）
____________
其中，个人自付金额（元）
____________
本次申请报销的金额（元）
____________
费用结算方式
已直接结算
全额垫付后申请报销
请上传出院小结/诊断证明（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传住院费用总清单（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传住院费用发票/收据原件
【选择文件】(5MB以内)
请上传患者身份证正反面复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传报销人身份证正反面复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传银行卡/存折复印件（用于接收报销款项，请注明开户行）
【选择文件】(5MB以内)
报销款项收款人姓名（需与银行卡户名一致）
____________
收款人银行账号
____________
开户行具体名称（如：XX银行XX分行XX支行）
____________
您的联系电话（用于报销事宜沟通）
____________
电子邮箱（用于接收报销进度通知，选填）
____________
申请人签名（确认所填信息及所提供材料真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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