2026年大病报销登记表

请根据您的实际情况，填写本次大病报销的相关信息。所有信息将严格保密，仅用于报销审核。
参保人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
社会保障卡/医保卡号
    ____________
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申报的大病名称（请填写医院诊断证明上的标准病名）
    ____________
本次大病确诊日期
日期    ____________
主要就诊医院名称
    ____________
医院所在城市
    ____________
本次治疗/住院的起始日期
日期    ____________
本次治疗/住院的结束日期（如未出院请填写预计日期）
日期    ____________
本次治疗是否已完成？
是，已出院/治疗结束
否，仍在治疗中
本次申报的总医疗费用（元）
    ____________
其中，医保统筹基金已支付金额（元）
    ____________
其中，个人自付金额（元）
    ____________
其中，符合大病保险报销范围的个人自付金额（元）
    ____________
是否属于民政救助对象（如低保户、特困人员等）？
是
否
是否已通过其他渠道（如商业保险、慈善救助等）获得过本次疾病的补偿？
是
否
如已获得其他补偿，请说明渠道及金额（元）
    ____________
请上传身份证正反面扫描件或照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传社会保障卡/医保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次大病的诊断证明书
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次治疗的出院小结或住院病历摘要
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次治疗的医疗费用总清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次治疗的医疗费用发票（如发票过多，可上传汇总凭证）
【选择文件】(5MB以内)
收款人姓名（需与参保人姓名一致，如不一致请说明原因）
    ____________
收款银行名称
    ____________
收款银行卡号
    ____________
其他需要说明的情况（如特殊用药、异地就医备案情况等）
    ____________
本人承诺以上所填信息及上传材料真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应责任。请签名确认。
请在此处签名

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