2026年医保续缴备案表
您好，为保障2026年度医保权益的顺利延续，请根据实际情况填写本备案表。所有信息将严格保密，仅用于医保续缴备案。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
公民身份号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前医保参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
当前医保个人编号/社会保障号
____________
2026年度是否继续参保
是
否
2026年度拟参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
缴费方式选择
银行代扣
线上平台支付
线下柜台缴纳
其他
用于代扣的银行卡号（如选择银行代扣）
____________
开户行名称
____________
是否申请变更定点医疗机构
是
否
拟变更的定点医疗机构名称（如申请变更）
____________
是否属于特殊人群（如低保、重残等）
是
否
特殊人群类型及证明编号（如属于）
____________
2025年度医保使用情况
未使用
门诊使用
住院使用
门诊及住院均使用
是否了解2026年度医保政策调整（如缴费标准、报销比例等）
是，已了解
否，不了解
部分了解
您希望通过何种渠道获取医保政策及服务信息
短信通知
微信公众号
社区宣传栏
电话告知
医保APP/网站
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
其他亲属
朋友/同事
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
参保人签名确认
请在此处签名
填写日期
日期 ____________
相关模板
2026年医保续缴备案表
医保续缴备案申请表
2026年度续缴备案表
2026年续缴申请收集表
续缴备案申请表
续缴申请收集表
更多免费模板
26题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建