2026年异地就医信息收集表

尊敬的市民朋友,您好!为更好地了解2026年度异地就医需求,优化相关服务流程,我们特开展本次信息收集。本问卷所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。感谢您的支持与配合!
您预计在2026年是否有异地就医的需求?
是,已有明确计划
是,有可能性
否,暂时没有计划
不确定
您的姓名
    ____________
您的性别
不愿透露
您的出生日期
日期    ____________
您的身份证号码
    ____________
您的联系电话
    ____________
您的参保地(社保缴纳城市)
省份
城市
区/县
详细地址
您目前的主要就医地是?
参保地本地
省内其他城市
跨省
其他(如境外)
您最可能前往的异地就医城市(省份/城市)
    ____________
您异地就医的主要原因可能是什么?(可多选)
寻求更优质的医疗资源
跟随子女/亲属居住
工作或学习原因
环境疗养/康复
本地无法确诊或治疗
其他
您最可能异地就医的医疗机构类型是?
三级甲等医院
其他等级医院
专科医院(如肿瘤、心脑血管)
社区卫生服务中心
康复疗养机构
其他
您预计异地就医的主要疾病类型是?
慢性病(如高血压、糖尿病)
重大疾病(如肿瘤、心脑血管手术)
急性病/意外伤害
常规体检/健康管理
康复治疗
其他
您对异地就医直接结算(医保直接报销)流程的了解程度如何?
非常了解
基本了解
听说过但不清楚
完全不了解
您认为当前异地就医流程中最可能遇到的困难是?
备案手续复杂
报销比例低/自费高
不清楚政策/信息不对称
定点医院选择少
结算流程慢
其他
请对您所在参保地提供的异地就医政策咨询服务进行评分(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过哪些渠道获取异地就医政策与服务信息?(可多选)
医保局官方网站/APP
医院宣传栏/导诊台
社区/单位通知
社交媒体(如微信公众号)
电话咨询热线
亲友告知
其他
您是否办理过或了解过“异地就医备案”?
已成功办理过
了解但未办理
听说过但不会办
完全不知道
您认为异地就医备案的办理周期(从申请到生效)多长比较合理?
即时生效
1-3个工作日
一周以内
两周以内
只要明确告知时限即可
对于异地就医,您最关心哪方面的费用问题?
医保能报销多少比例
个人需要先垫付多少
自费药品和项目的费用
交通、住宿等附加成本
所有费用明细的清晰度
您有多大可能向有需要的亲友推荐使用当前(或您了解的)异地就医服务?(0-10分,0分表示完全不可能,10分表示极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您是否使用过线上(如国家医保服务平台APP)办理异地就医相关业务?
经常使用
偶尔使用
注册过但未使用
从未使用过
没听说过此类线上服务
请对线上办理异地就医业务的便捷性进行评分(1分表示非常不便,5分表示非常便捷)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些措施能有效改善异地就医体验?(可多选)
简化备案和结算流程
提高异地就医报销比例
增加异地定点医疗机构数量
加强政策宣传和解读
提供一站式导诊/预约服务
建立跨区域医疗信息共享平台
其他
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否为家人(如父母、子女)了解或办理过异地就医?
是,办理过
是,了解过
否,但未来可能需要
否,暂时不需要
对于2026年及未来的异地就医服务,您还有哪些具体的建议或期待?
    ____________

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建