2026年异地就医备案申请表

您好，请根据实际情况填写以下异地就医备案信息，以便为您办理相关手续。所有信息将严格保密。

申请人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

社会保障卡/医保卡号

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身份证号码

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联系电话

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参保地（户籍/工作所在地）详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

本次备案类型

异地长期居住人员备案

常驻异地工作人员备案

异地转诊就医人员备案

其他临时外出就医人员备案

拟就医地（异地）详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

拟就医地行政区划

北京市

上海市

广东省广州市

广东省深圳市

江苏省南京市

浙江省杭州市

其他省份

拟就医的定点医疗机构名称（1-3家）

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备案开始日期

日期 ____________

备案结束日期（如为长期，请填写预计结束日期）

日期 ____________

备案原因

异地安置退休

异地长期居住

常驻异地工作

异地转诊

其他

请简要说明备案具体原因（如：随子女居住、工作派遣等）

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是否已办理居住证/暂住证等证明材料

是，已办理

否，未办理

请上传身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传社会保障卡/医保卡照片

【选择文件】(5MB以内)

是否需要上传居住证明（如房产证、租赁合同、居住证等）

是

否

请上传居住证明文件（如勾选“是”，此项为必填）

【选择文件】(5MB以内)

本次备案是否涉及转诊

是，由参保地医院开具转诊单

否，自行前往异地就医

请上传参保地定点医疗机构开具的转诊单（如涉及转诊，此项为必填）

【选择文件】(5MB以内)

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

其他亲属

朋友/同事

其他需要说明的情况（如无，请填“无”）

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申请日期

日期 ____________

申请人电子签名（请在此处签名确认信息真实有效）

请在此处签名

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