2026年度医保补办登记表

您好，为协助您顺利完成2026年度医疗保险补办登记，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于医保业务办理。

姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

本人联系电话

____________

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

本次补办医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

原医保卡/社保卡失效日期

日期 ____________

补办原因

卡片遗失

卡片损坏

信息变更

首次申领

其他

原医保卡/社保卡卡号（如记得）

____________

是否已办理过挂失

是

否

挂失日期（如已办理）

日期 ____________

领取新卡方式

邮寄到付

网点自取

邮寄地址（如选择邮寄）

省份

城市

区/县

详细地址

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

是否属于特殊人群（如低保、残疾等）

是

否

特殊人群类型及证件号（如是）

____________

请上传身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传近期一寸免冠白底证件照

【选择文件】(5MB以内)

电子邮箱

____________

是否同意通过短信/邮件接收业务办理进度

是

否

本人承诺以上所填信息真实、准确、完整，并同意用于本次医保补办业务。

请在此处签名

24题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建