欢迎填写2026年养老服务预登记表，以便我们为您提供更精准、贴心的服务规划。
住房类型
自有产权房
租赁房
子女/亲属房产
养老机构
其他
您目前最关注哪些方面的养老服务需求？
日常生活照料（助餐、助浴、保洁）
医疗康复护理（定期体检、慢病管理、康复训练）
紧急呼叫与安全监护
精神慰藉与陪伴
文化娱乐活动
日间托管
短期托养/喘息服务
长期入住养老机构
请评估您/服务对象目前的总体健康状况（1为很差，5为很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
是否有以下慢性病史？
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎/骨质疏松
认知障碍（如阿尔茨海默症）
无
其他（请在下题说明）
生活自理能力评估
完全自理
部分自理（需少量协助）
基本不能自理（需大量协助）
完全不能自理（需全程照护）
主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴
其他
预计何时有养老服务需求？
1年内
1-3年
3-5年
5年以上，先了解
不确定
优先考虑的服务形式
居家养老（服务上门）
社区养老（日间照料中心）
机构养老（入住养老院）
尚未决定，需要咨询
希望通过哪些渠道了解服务信息？
社区宣传栏/活动
电话咨询
微信公众号/小程序
亲友推荐
线下参观体验
是否愿意授权我们为本次登记建立初步档案，以便后续服务跟进？