2026年养老助餐登记表

您好!为更好地为您提供助餐服务,请填写此登记表。我们承诺对您的个人信息严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前的居住状况是?
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
您是否属于本社区/街道的户籍人口?
您目前的用餐主要来源是?
自己做饭
子女/家人提供
外卖或餐馆
社区助餐服务
其他
您是否了解本区域的养老助餐服务?
非常了解
基本了解
听说过,但不了解
完全不了解
您希望通过助餐服务解决哪些用餐困难?(可多选)
买菜不方便
做饭体力不支
担心营养不均衡
独自用餐孤单
节省时间精力
其他
您希望助餐服务的供餐频率是?
每日一餐
每日两餐
工作日供餐
每周固定几天
视情况而定
您对餐食口味的主要偏好是?
清淡少盐
普通咸淡
偏咸
偏甜
无特殊要求
您是否有以下饮食禁忌或特殊需求?(可多选)
糖尿病饮食
低嘌呤饮食
低脂饮食
素食
对某些食物过敏
牙齿不好需软食
您能接受的每餐价格范围是?(1星为10元以下,5星为20元以上)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于哪种取餐/用餐方式?
到社区助餐点集中用餐
到助餐点自取回家
送餐上门
均可
如果送餐上门,您能接受的送餐费是?
0-2元
3-5元
5元以上
不需要送餐服务
您是否有长期服用的慢性病药物?
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
子女
配偶
其他亲属
朋友/邻居
社区工作人员
您希望通过哪些渠道接收助餐服务通知?(可多选)
电话通知
短信通知
社区公告栏
微信群
子女/家人转告
其他
您对养老助餐服务还有哪些其他建议或需求?
    ____________
您是否同意将本次登记信息用于后续助餐服务联系与评估?
同意
不同意

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