2026年度体检备案表

为完善您的健康档案,并为2026年度体检做好备案,请如实填写以下信息。感谢您的配合。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
血型
A型
B型
AB型
O型
Rh阴性
不清楚
是否有吸烟习惯?
是,经常
是,偶尔
否,已戒烟
否,从不吸烟
是否有饮酒习惯?
是,经常
是,偶尔
否,已戒酒
否,从不饮酒
请选择您希望重点检查的项目(可多选)
心血管系统(血压、心电图等)
消化系统(胃镜、肝功等)
呼吸系统(胸片、肺功能等)
内分泌系统(血糖、甲状腺等)
泌尿系统(肾功、尿常规等)
肿瘤标志物筛查
骨密度检测
眼科检查
口腔检查
其他
您是否有已知的过敏史?
若有过敏史,请具体说明过敏源
    ____________
您是否患有或曾患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肝炎
哮喘/慢阻肺
胃炎/胃溃疡
关节炎
甲状腺疾病
肿瘤
其他
请列出您目前正在长期服用的药物名称(若无请填“无”)
    ____________
直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否有重大疾病史(如心脑血管病、肿瘤、糖尿病等)?
不清楚
若有,请简要说明
    ____________
过去一年内,您是否进行过手术?
若有,请说明手术名称及时间
    ____________
过去一年内,您是否因疾病住院治疗?
若有,请说明住院原因及时间
    ____________
您近期的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
失眠
您近期的食欲如何?
很好
一般
较差
您近期的精神状态如何?
精力充沛
一般
容易疲劳
情绪低落
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有其他需要向医生说明的健康状况或特殊需求?
    ____________
您希望预约的体检日期(建议范围)
日期    ____________
您倾向于预约的体检时段
上午
下午
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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