2026年防溺水登记表

为有效预防溺水事故，保障您的安全，请如实填写以下信息。

登记人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

联系电话

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

您是否掌握游泳技能？

是，熟练掌握

是，基本掌握

否，完全不会

您是否接受过正规的防溺水安全教育？

是，系统学习过

是，简单了解过

否，从未学习

您通常会在哪些水域活动？（多选）

室内游泳池

室外公共泳池

自然河流

湖泊/水库

海边

水上乐园

其他

您前往水域活动时，通常有同伴陪同吗？

总是有

经常有

偶尔有

几乎没有

您是否了解溺水发生时的正确呼救方式？

非常了解

大致了解

不太了解

完全不了解

您是否了解心肺复苏（CPR）的基本步骤？

熟练掌握

了解大概

听说过但不了解

完全不知道

您认为以下哪些是预防溺水的重要措施？（多选）

不独自下水

不在无救生员的水域游泳

下水前充分热身

不酒后下水

穿戴合格的救生设备

了解水域情况（如暗流、水温）

其他

您认为自身对溺水风险的警惕性如何？

非常高，时刻注意

比较高，会注意

一般，偶尔会疏忽

比较低，不太在意

您是否愿意参加社区或学校组织的防溺水安全培训？

非常愿意

愿意

看情况

不愿意

您的紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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紧急联系人是否知晓您的水域活动习惯？

完全知晓

大致知晓

不太知晓

完全不知晓

您希望通过哪些渠道获取防溺水知识？（多选）

社区宣传栏/讲座

学校/单位培训

社交媒体/短视频

官方网站/公众号

宣传手册/折页

其他

请对您所在社区/学校当前的防溺水宣传力度进行评分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

对于加强防溺水工作，您有何意见或建议？

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