本表用于记录2026年度辖区内井盖设施的日常检查情况，请检查人员根据现场实际情况如实填写。
检查时间
时 ____________
分 ____________
井盖类型
雨水井
污水井
电力井
通信井
燃气井
热力井
供水井
消防井
其他
具体问题（可多选）
盖体破裂
盖体变形
盖体下沉
盖体凸起
盖体松动/异响
盖体锈蚀
锁具缺失/损坏
防坠网缺失/损坏
周边路面破损
无其他问题
井盖与路面平整度
平整
轻微不平（ <2cm）
明显不平（≥2cm）
井内状况是否可见
是，状况正常
是，有积水/淤积
是，有异物/垃圾
否，无法观察
安全隐患等级评估（1为最低，5为最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★