2026年井盖维修信息收集表

您好,为有效安排2026年井盖维修工作,保障公共设施安全,请如实填写以下信息。感谢您的配合!
上报人姓名
    ____________
上报人联系电话
    ____________
问题井盖所在详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
井盖所属类型
雨水井盖
污水井盖
通信井盖
电力井盖
燃气井盖
供水井盖
热力井盖
其他
井盖当前状态
完全破损
部分破损/裂缝
严重下沉
轻微下沉
松动/异响
缺失
其他异常
井盖周边环境情况(可多选)
位于机动车道
位于非机动车道
位于人行道
位于绿化带
周边路面破损
周边有积水
周边无明显异常
该问题对交通的影响程度
严重影响,已造成拥堵或事故
较大影响,车辆/行人需绕行
一般影响,存在安全隐患
轻微影响,基本可正常通行
无影响
该问题对行人的安全风险
高风险,极易导致跌落或伤害
中风险,存在明显安全隐患
低风险,需注意避让
基本无风险
问题首次发现日期
日期    ____________
问题首次发现时间(大致)
时    ____________
分    ____________
问题是否已设置临时警示标识
是,已设置围栏/警示牌
是,仅简单标记
否,未设置任何标识
井盖上是否有编号或标识?如有请填写
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您与井盖问题的关系是
附近居民
路过行人
车主/司机
市政巡查人员
社区/物业工作人员
其他
请评估该问题的紧急处理等级(1为不紧急,5为非常紧急)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请上传问题井盖的现场照片(最多3张)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
    ____________
您是否希望收到维修进展反馈?
是,请通过电话联系我
是,请通过短信通知我
否,不需要
(如选是)请提供您的姓名和联系方式(若与上报人不同)
    ____________

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