2026年死亡信息收集表

本表用于收集逝者相关信息，以便进行相关记录与处理。请根据实际情况填写。
逝者姓名
    ____________
逝者性别
男
女
逝者出生日期
日期    ____________
逝者死亡日期
日期    ____________
逝者身份证号码
    ____________
逝者户籍地址
    ____________
逝者死亡地点
省份
城市
区/县
详细地址
死亡地点类型
医疗机构
家中
养老机构
公共场所
其他
死亡原因类别
疾病
意外
自然衰老
其他
具体死亡原因（如为疾病，请注明病名）
    ____________
是否已开具《居民死亡医学证明（推断）书》
是
否
报告人/联系人姓名
    ____________
报告人/联系人电话
    ____________
报告人与逝者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
其他
遗体处理方式意向
火化
土葬（符合规定地区）
其他
殡仪服务机构名称（如已确定）
    ____________
是否已办理户口注销
是
否
办理中
逝者主要社会身份（如：退休职工、农民、学生等）
    ____________
逝者最后工作/学习单位
    ____________
是否有需要处理的遗产或债务事宜
是，已明确
是，尚不明确
否
其他需要说明的情况
    ____________
请上传逝者身份证件（正面）
【选择文件】(5MB以内)
请上传《居民死亡医学证明（推断）书》（如有）
【选择文件】(5MB以内)
直系亲属（配偶/子女/父母）姓名
    ____________
直系亲属联系电话
    ____________

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