2026年困难信息收集表

为精准识别并帮扶困难群体,特开展本次信息收集。请如实填写,您的信息将严格保密,并作为后续帮扶的重要依据。
您的姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
您的户籍类型
城镇户籍
农村户籍
其他
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的家庭人口数(共同生活)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要收入来源(可多选)
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
低保/救助金
子女赡养
其他
您家庭2025年人均月收入大致范围
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
目前面临的主要困难类型(可多选)
因病致困
因残致困
因学致困
失业/无稳定收入
住房困难
缺乏劳动力
突发意外
其他
家庭中是否有残疾人
家庭中是否有重大疾病患者(需长期治疗)
家庭中是否有在读学生(含幼儿园、中小学、大学等)
您目前的住房性质
自有产权
租赁
借住
保障性住房
其他
您认为住房条件的主要问题
面积狭小
年久失修
无独立厨卫
交通不便
暂无问题
您目前是否享受以下社会救助
最低生活保障
特困人员供养
临时救助
残疾人补贴
均未享受
您目前的身体健康状况
健康
患有慢性病
患有重大疾病
残疾
您目前是否在就业
是,有稳定工作
是,但工作不稳定
否,正在寻找工作
否,因身体/家庭原因无法工作
退休
您最希望获得哪方面的帮助(可多选)
就业帮扶/技能培训
医疗救助
教育资助
住房改善
基本生活物资援助
残疾人辅助器具
心理疏导/关怀
其他
请简要描述您家庭的具体困难情况
    ____________
对于改善当前状况,您有何具体建议或诉求?
    ____________
您是否愿意接受后续的入户走访或电话回访?
愿意
需要考虑
不愿意
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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