2026年健康证备案表
为保障公共卫生安全，根据相关法规要求，请如实填写以下健康备案信息。所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您从事的行业类别
食品生产加工
餐饮服务
公共场所服务（如酒店、商场）
饮用水供应
托幼机构
其他
您是否患有或曾患有《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类、乙类传染病？
是
否
近一周内，您是否有发热、咳嗽、腹泻、呕吐、皮肤感染等症状？
是
否
您是否患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍公共卫生的疾病？
是
否
您是否了解并遵守所从事行业的卫生操作规范？
非常了解并严格遵守
基本了解
不太了解
您最近一次接受健康检查（含胸透、肝功能、肠道致病菌等）的日期
日期 ____________
检查机构名称
____________
检查结果是否合格？
合格
不合格
您是否已完成国家规定的相关预防接种（如乙肝疫苗等）？
是，已完成
部分完成
未完成
您是否知晓在出现有碍公共卫生的疾病症状时，应立即暂停工作并报告？
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否承诺以上所填信息真实、准确、完整？
是，我承诺
否
本人签名（确认信息真实有效）
请在此处签名
填表日期
日期 ____________
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