2026年体检证申请收集表
您好！为顺利办理2026年度体检证，请如实填写以下信息。所有数据将严格保密，仅用于办证审核。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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本人联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您计划申请体检证的主要用途是？
职业健康要求
个人健康管理
驾照/执照年审
入学/入职需要
其他
您希望体检的机构类型是？
公立医院
专业体检中心
社区卫生服务中心
单位指定机构
无特殊要求
您期望的体检日期（大致范围）
日期 ____________
您是否有过往重大疾病史或手术史？
是
否
若有，请简要说明（如无，请填“无”）
____________
您是否有已知的药物过敏史？
是
否
若有，请注明过敏药物名称（如无，请填“无”）
____________
您希望重点检查的项目包括哪些？（可多选）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
心电图
胸部X光
腹部B超
肿瘤标志物筛查
眼科检查
口腔检查
其他
您是否在备孕、怀孕或哺乳期？（仅限女性）
是（备孕）
是（怀孕）
是（哺乳）
否
不适用
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
已戒酒
偶尔社交性饮酒
经常饮酒
您近一周内是否有感冒、发烧等不适症状？
是
否
您近一个月内是否接种过疫苗？
是
否
若有，请注明疫苗种类（如无，请填“无”）
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紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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您希望通过何种方式接收体检报告？
电子版（邮箱）
纸质版（邮寄）
现场自取
均可
请提供接收报告的电子邮箱（如选择电子版或均可）
____________
请提供接收报告的邮寄地址（如选择纸质版或均可）
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请上传近期一寸免冠证件照（用于制证）
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的特殊情况或要求（如无，请填“无”）
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