2026年老年证办理登记表

欢迎使用2026年老年证办理登记服务。请根据您的实际情况填写以下信息,以便我们为您高效办理证件。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址与现居住地址是否一致?
您的政治面貌
中共党员
共青团员
民主党派人士
群众
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
您目前的主要生活来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴/低保
劳动收入
其他
您是否享受以下社会保障? (可多选)
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
最低生活保障
高龄津贴
其他补贴
您的健康状况
良好,生活完全自理
一般,需少量协助
较差,需较多照料
有长期慢性病
有残疾
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您与紧急联系人的关系
配偶
子女
其他亲属
朋友/邻居
社区工作人员
您主要通过何种方式了解老年证办理信息?
社区/村委会通知
亲友告知
网络/媒体
政务服务中心
其他
您希望老年证以何种方式领取?
邮寄到家
前往社区/村委会领取
前往政务服务中心领取
您是否同意将您的部分基本信息(如姓名、年龄、居住社区)用于社区为老服务统计?
同意
不同意
您对老年证功能(如公共交通、景区优惠等)的了解程度如何?
非常了解
大致了解
听说过但不清楚
完全不了解
您希望未来老年证能集成或拓展哪些服务功能? (可多选)
更多合作商户的消费折扣
便捷的线上医疗咨询/挂号
社区活动优先报名
电子证照,免携带实体卡
与社保、医保等功能整合
其他
请上传本人近期一寸免冠彩色电子照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证反面照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况(如无,请填“无”)
    ____________
本人承诺以上所填信息真实有效,并同意授权相关部门进行信息核验。
请在此处签名

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建