2026年参保申请收集表

您好！本表用于收集您2026年度的参保申请信息，请根据个人实际情况如实填写，以便我们为您办理相关手续。所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前就业状态
在职职工
灵活就业
失业
退休
学生
其他
当前工作单位全称（如无请填“无”）
    ____________
本次申请参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
养老保险
失业保险
工伤保险
生育保险
参保缴费档次（如适用）
最低档
中档
高档
其他自定义档次
不适用
是否首次在本市/区参保？
是，首次参保
否，之前有参保记录
原参保地及社保编号（若非首次参保）
    ____________
是否享受政府补贴或困难人员资助？
是
否
不确定
享受补贴或资助的具体类型（如适用）
    ____________
期望参保生效起始日期（2026年内）
日期    ____________
选择的缴费方式
按月扣款
按年一次性缴清
银行代扣
线上支付
其他
用于扣费的银行卡号及开户行
    ____________
银行卡预留手机号
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传符合要求的电子证件照（近期一寸白底）
【选择文件】(5MB以内)
您希望通过哪些渠道接收参保及缴费通知？（可多选）
短信
电子邮件
官方APP/小程序推送
电话
纸质信件
无需通知
电子邮箱地址（用于接收电子凭证）
    ____________
其他需要说明的情况（如特殊病史、异地就医备案需求等）
    ____________
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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