2026年门诊报销申请表
请填写此表单以申请2026年度门诊费用报销。请确保所有信息真实、准确，并按要求上传相关票据。感谢您的配合。
申请人姓名
____________
与参保人关系
本人
配偶
子女
父母
其他
就诊日期
日期 ____________
就诊医院全称
____________
医院等级
一级
二级
三级
社区/卫生院
其他
本次就诊类型
普通门诊
急诊
专科门诊
其他
诊断疾病名称
____________
本次门诊总费用（元）
____________
其中：医保范围内费用（元）
____________
费用支付方式
个人账户支付
现金支付
银行卡支付
其他
个人自付金额（元）
____________
是否已使用其他商业保险报销？
是
否
本次申请报销的票据类型
门诊收费收据（发票）
费用明细清单
处方笺
检查/化验报告单
其他
请上传门诊收费票据（发票）
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关病历/诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
报销款项拨付至
申请人本人银行账户
参保人银行账户
其他指定账户
收款人姓名
____________
收款银行名称
____________
收款银行账号
____________
本次报销申请提交日期
日期 ____________
申请人联系电话
____________
申请人电子邮箱
____________
备注（如对本次报销有其他需要说明的情况）
____________
您是否已仔细核对并确认所填信息及上传文件准确无误？
是，我已确认
否，需要修改
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