2026年门诊备案信息登记表

请填写以下门诊备案信息，以便我们为您提供更精准的医疗服务。所有信息将严格保密。

患者姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

____________

常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

本次就诊是否为首次在本院门诊就诊？

是

否

（若非首次）请提供既往就诊病历号

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主要就诊原因（可多选）

常规体检

慢性病复诊

急性症状

健康咨询

取药

其他

（若选其他）请具体说明

____________

目前是否有药物过敏史？

无

有

（若有）请列出过敏药物名称

____________

是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

无

有

（若有）请列出具体疾病名称

____________

目前是否正在服用其他药物？

否

是

（若是）请列出药物名称及用法

____________

是否有吸烟习惯？

从不

已戒烟

偶尔

经常

是否有饮酒习惯？

从不

已戒酒

偶尔

经常

本次就诊的预约方式？

线上平台

电话预约

现场挂号

其他

本次就诊的付费方式？

医保

自费

商业保险

其他

（若为商业保险或其他）请提供相关信息

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紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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与紧急联系人关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

您希望接收医疗信息的首选方式？

____________

您是否同意以下事项？（可多选）

同意接收健康科普信息

同意参与匿名医疗数据研究

同意接受诊疗后的满意度回访

请签名确认以上信息真实有效

请在此处签名

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