您希望申请的门诊类型是？
普通门诊
专家门诊
专科门诊（如：心内科、骨科等）
健康体检
其他
您希望的就诊时间偏好是？
2026年上半年
2026年下半年
具体月份（请在下题说明）
时间均可，听从安排
您此次就诊的主要目的或症状是？（可多选）
常规复查
新发症状就诊
慢性病管理
健康咨询
取药/开药
体检报告解读
其他
症状持续时间
1周以内
1周-1个月
1-3个月
3个月以上
长期慢性
症状严重程度如何？
轻微，不影响生活
中度，部分影响生活
严重，严重影响生活
时好时坏
您是否有以下慢性病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
肝脏疾病
肾脏疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
神经系统疾病
无
其他
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史？请简述
请提供您希望接收通知的联系方式（如邮箱、微信号等）
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