2026年慢性病申请信息收集表

尊敬的申请人，您好！为准确、高效地为您办理2026年度慢性病申请，请根据您的实际情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于本次申请。
申请人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
您是否为本市/县基本医疗保险参保人员？
是
否
社会保障卡号/医保个人编号
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请认定的慢性病病种（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肝炎
类风湿关节炎
系统性红斑狼疮
恶性肿瘤
其他
若选择“其他”病种，请在此处具体说明
    ____________
首次确诊该慢性病的日期
日期    ____________
确诊医院全称
    ____________
您目前是否正在接受针对该慢性病的规律治疗？
是，持续治疗中
否，已停止治疗
从未接受过系统治疗
当前主要治疗药物名称（若有多项，请用逗号分隔）
    ____________
近一年内，是否因此慢性病住院治疗？
是
否
最近一次住院治疗的出院日期
日期    ____________
最近一次住院的医院名称
    ____________
您目前的身体状况对日常生活（如工作、家务）的影响程度是？
无影响
轻度影响
中度影响
重度影响
完全无法自理
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传身份证正反面扫描件或清晰照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传社会保障卡/医保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近一年内与申请病种相关的主要病历资料（如出院小结、诊断证明、检查报告等）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况（如特殊病史、用药情况等）
    ____________
您希望通过何种方式接收审核结果通知？
短信通知
电话通知
邮寄书面通知
线上平台查询
接收通知的手机号码（如与本人联系电话不同请填写）
    ____________
接收书面通知的邮寄地址（如与现居住地址不同请填写）
省份
城市
区/县
详细地址

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