2026年异地就医备案申请表

尊敬的参保人,您好!为保障您在异地就医时能够顺利结算医疗费用,请根据实际情况填写本备案表。请确保所填信息真实、准确、完整。
参保人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
社会保障卡(医保卡)卡号
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参保地(您参保缴费的城市)
北京
上海
广州
深圳
其他城市
若参保地为“其他城市”,请填写具体城市名称
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参保地详细联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
参保地联系电话
    ____________
本次异地就医备案类型
异地长期居住人员备案
常驻异地工作人员备案
异地安置退休人员备案
异地转诊就医人员备案
其他临时外出就医人员备案
拟就医地(您计划去看病的城市)
北京
上海
广州
深圳
其他城市
若拟就医地为“其他城市”,请填写具体城市名称
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本次备案有效起始日期
日期    ____________
本次备案有效截止日期
日期    ____________
备案原因
异地长期居住
工作派驻
退休后投奔子女
病情需要转诊
探亲/旅游期间突发疾病
其他
请简要描述备案的具体原因(如:因工作需要,被公司长期派驻至XX市工作)
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是否已办理居住证/暂住证等证明?
请上传备案相关证明材料(如:居住证、工作证明、转诊单、房产证明等,可多图上传)
【选择文件】(5MB以内)
异地就医定点医疗机构名称(如已确定,请填写)
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紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
本人或代办人联系电话
    ____________
本次申请是否为代办?
是,本人申请
是,代办人申请
若为代办,请填写代办人姓名
    ____________
若为代办,请填写代办人身份证号码
    ____________
申请人/代办人电子签名(确认所填信息真实有效)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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