2026年援助申请收集表

感谢您提交援助申请。请如实、完整地填写以下信息,以便我们准确评估您的需求并提供帮助。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要收入来源(可多选)
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
低保/社会救助
其他
家庭月均总收入(元)
    ____________
家庭月均总支出(元)
    ____________
主要致困原因
因病致困
因残致困
因学致困
因灾致困
失业/无稳定收入
其他
请简要描述当前面临的主要困难
    ____________
本次申请援助的类型
生活物资援助
医疗费用援助
教育费用援助
住房修缮援助
创业/就业扶持
其他
申请援助的具体金额或物品需求
    ____________
申请援助的详细用途说明
    ____________
是否曾接受过其他社会援助
若曾接受,请说明援助来源及内容
    ____________
希望获得哪些后续支持(可多选)
职业技能培训
就业信息推荐
心理咨询
政策咨询
定期回访
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料(如病历、诊断证明、学费单据、低保证明等)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
    ____________

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