2026年救助申请收集表

感谢您填写2026年救助申请收集表。本表旨在收集您的相关信息,以便我们准确评估您的救助需求。请如实、完整地填写以下内容。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇户籍
农村户籍
家庭人口总数
    ____________
家庭成员情况(可多选)
未成年子女
在校学生
残疾人
60岁以上老人
无固定收入人员
重大疾病患者
其他
您目前的主要生活来源是?
务工收入
务农收入
退休金/养老金
低保/特困救助金
亲友资助
无固定来源
其他
家庭月平均总收入(元)
    ____________
家庭月人均收入(元)
    ____________
您是否拥有自有住房?
您是否享受过其他社会救助(如低保、特困、临时救助等)?
是,正在享受
是,曾享受过
否,从未享受
本次申请救助的主要原因是?(可多选)
因病致困
因学致困
因残致困
因灾致困
失业无收入
其他突发困难
其他
请简要描述您家庭当前面临的主要困难
    ____________
本次申请希望获得的救助类型(如:医疗救助、教育救助、生活补助等)
    ____________
本次申请希望获得的救助金额(元)
    ____________
您是否同意我们对您提供的信息进行核实?
同意
不同意
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入情况证明材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传困难情况相关证明材料(如病历、诊断书、学费单据、受灾证明等)
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名(确认以上信息真实有效)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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