验收项目名称
生产车间改造项目
办公大楼消防系统升级
危化品仓库安全设施
信息系统网络安全加固
特种设备年度安全检验
其他（请于后续说明）
项目是否已通过前期安全预评价？
是，评价报告已备案
是，但报告待更新
否，本项目豁免预评价
不适用
本次验收主要涉及的安全领域（可多选）
消防安全
电气安全
机械与设备安全
化学品安全
职业健康（粉尘、噪音等）
建筑结构与施工安全
信息安全与数据保护
应急管理与疏散
特种设备安全
其他
相关安全设计文件与施工图纸是否齐全、有效？
齐全且均为最新版本
基本齐全，部分非关键文件待补
缺失较多，正在补办
不适用
安全设施是否已按设计要求安装到位并完成调试？
全部安装调试完成
主体完成，部分细节待完善
正在进行中
尚未开始
请对当前现场的安全标识（如警示牌、疏散指示等）的完备性与清晰度进行评分（1-5分，1为很差，5为很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
是否已制定针对本项目的专项应急预案？
是，预案已评审并演练
是，预案已制定但未演练
否，沿用公司综合预案
尚未制定
主要设备的安全防护装置（如急停按钮、防护罩、联锁装置）是否完好有效？
全部完好有效
大部分完好，个别需维护
部分缺失或失效
不涉及此类设备
特种作业人员（如电工、焊工、叉车司机）是否均持有效证件上岗？
全部持证
大部分持证，个别证件临期
发现无证上岗情况
不涉及特种作业
消防通道、安全出口是否畅通无阻？
全部畅通
基本畅通，个别位置有临时堆放
存在堵塞情况
不涉及
电气线路敷设是否符合规范，无私拉乱接现象？
完全符合规范
基本符合，个别线路需整理
存在私拉乱接现象
不涉及
化学品（如有）的储存、使用是否符合安全管理规定？
完全符合
基本符合，标识或记录需完善
存在违规存放或使用
不涉及化学品
请用0-10分评价项目团队在日常工作中的安全意识（0为毫无意识，10为极强意识）
安全培训记录、隐患排查记录等台账是否完整？
记录完整、可追溯
记录基本完整，部分缺失
记录严重缺失
尚未建立
本次验收前，是否已进行内部自查？如已进行，请列出发现的主要问题及整改情况
您预计本次验收一次性通过的可能性如何？
很高，准备充分
较高，但可能有少数整改项
一般，存在一定不确定性
较低，需较大整改
为保障验收顺利进行，需要验收组提前准备或协调的事项（可多选）
提供详细的施工过程记录
安排关键设备现场演示
准备会议室及汇报材料
协调相关操作人员在场
提供必要的个人防护用品
其他