死亡申请收集表

本表用于收集死亡申请相关信息，请根据实际情况如实填写，以便进行后续处理。

申请人姓名

____________

申请人与逝者关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

其他

逝者姓名

____________

逝者性别

男

女

逝者出生日期

日期 ____________

逝者死亡日期

日期 ____________

死亡地点类型

医疗机构

家中

公共场所

其他

死亡详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

死亡原因类别

疾病

意外事故

自然衰老

其他

死亡原因详细说明

____________

是否已开具死亡医学证明

是

否

死亡医学证明开具机构

____________

死亡医学证明开具日期

日期 ____________

遗体处理方式

火化

土葬

其他

拟安排的殡仪服务机构

____________

预计告别/火化日期

日期 ____________

逝者身份证号码

____________

逝者户口所在地

____________

申请人联系电话

____________

申请人电子邮箱

____________

申请人现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

是否需要开具死亡注销户口证明

是

否

逝者是否有遗嘱

有

无

不清楚

逝者是否涉及遗产继承问题

是

否

不清楚

其他需要说明的情况

____________

请上传申请人身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传逝者身份证或户口本扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传死亡医学证明扫描件

【选择文件】(5MB以内)

信息确认

本人确认以上所填信息及上传材料真实、准确、完整。

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