您与所评价的养老服务机构的关系是？
入住长者本人
入住长者的家属/亲友
机构工作人员
社区/街道工作人员
其他
您认为机构在预防长者跌倒方面的措施做得如何？
非常到位，设施齐全且管理有效
比较到位，基本设施有但管理有提升空间
一般，部分区域存在隐患
比较欠缺，设施和管理均不足
非常欠缺
您认为以下哪些消防安全措施对您或您关心的长者最为重要？（可多选）
清晰的消防疏散通道和标识
定期进行消防演练
房间内配备烟雾报警器
消防器材（灭火器）齐全且有效
工作人员熟练掌握消防知识
请对机构的食品安全与卫生管理进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
机构是否定期组织健康检查或健康监测？
是，定期且项目全面
是，但频率或项目有限
偶尔组织
很少或从未组织
不清楚
在紧急情况响应方面，您认为机构在哪些方面需要加强？（可多选）
急救药品和设备的配备
工作人员的急救技能培训
与家属/医院的紧急联络机制
应急预案的明确性和可操作性
对突发疾病的识别与初步处理
您对机构内公共区域（如走廊、活动室、卫生间）的清洁与消毒频率是否满意？
您认为机构内目前存在的、最需要关注的一个具体安全隐患是什么？（例如：某处地面湿滑、某设施老化等）
您对护理人员（如护工、护士）的专业技能和服务态度是否满意？
您有多大可能向其他有需要的长者或家庭推荐这家养老服务机构？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
机构是否尊重并保护长者的个人隐私（如更衣、如厕、医疗信息）？
非常尊重，措施完善
比较尊重，基本做到
一般，偶有疏忽
不太尊重，时有发生
非常不尊重
您认为机构在提升长者精神文化生活与心理关怀方面，哪些服务比较重要？（可多选）
组织丰富的文娱活动
提供心理咨询或情绪疏导
鼓励家属定期探访与互动
创造社交机会，促进长者间交流
尊重个人信仰与生活习惯
请对机构的管理人员（如院长、主管）的沟通态度与问题解决效率进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构的收费标准与其提供的服务、安全水平是否匹配？
完全匹配，物有所值
基本匹配，可以接受
一般，略有偏高或偏低
不太匹配，性价比不高
完全不匹配
对于提升养老服务机构的安全性与服务质量，您最宝贵的一条建议是什么？
总体而言，您对在这家养老服务机构的生活/服务体验感到满意吗？