请问您本次是以什么身份来到这家医院的？
患者本人
患者家属/陪同人员
探访者
医院工作人员
您本次主要到访的是医院的哪个区域？
门诊大厅及候诊区
诊室/检查室
住院部病房
住院部走廊及公共区域
洗手间/卫生间
电梯、楼梯等通道
药房/缴费处
其他
请对医院门诊大厅/候诊区的整体地面清洁程度进行评分（1分-非常不满意，5分-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门诊大厅/候诊区的座椅、扶手等公共设施表面是否干净？
非常干净，无明显污渍或灰尘
比较干净，偶尔可见污渍
一般，有明显需要清洁的痕迹
不太干净，多处可见污渍或灰尘
非常不干净
您是否在候诊区看到过明显的垃圾（如纸屑、食品包装等）未被及时清理？
请对医院诊室/检查室（如您到访过）的整洁与消毒感观进行评分（1分-非常不满意，5分-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在诊室/检查室，您主要关注哪些方面的整洁度？（可多选）
检查床/诊疗台的清洁
医疗器械/设备的表面卫生
医生办公桌面的整洁
空气清新无异味
医疗废物的规范处理
您对住院部病房（如您到访过）的床单位（床单、被套、枕套）清洁状况是否满意？
非常满意，干净整洁
比较满意
一般
不太满意，感觉不够干净
非常不满意
您认为病房内的床头柜、衣柜等家具及地面的清洁频率是否足够？
非常足够，时刻保持清洁
比较足够
一般，有时会脏
不太足够，清洁不及时
完全不够
您对医院公共洗手间/卫生间的整体卫生状况评价如何？
非常干净，无异味，设施完好
比较干净，基本可以接受
一般，有些异味或污渍
不太干净，卫生状况较差
非常脏乱，难以忍受
您认为医院洗手间在哪些方面最需要改进？（可多选）
及时清理垃圾和厕纸
消除异味
保证洗手液、擦手纸供应
保持便池、马桶清洁
地面干燥防滑
设施（如门锁、冲水）完好
您是否注意到医院内有明确的垃圾分类标识和收集容器？
是，非常清晰且分类细致
是，但标识不够清晰
否，没有注意到
不确定
您是否观察到有保洁人员在进行日常清洁工作？
经常看到，清洁很频繁
偶尔看到
很少看到
从未看到
请对医院电梯、楼梯、走廊等公共通道的清洁与通畅程度进行评分（1分-非常不满意，5分-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否认为医院的整体环境整洁度会影响您对医疗质量的信任感？
影响非常大
影响比较大
有一定影响
影响很小
完全没有影响
与您过去两年（2024-2025年）的就医经历相比，您感觉这家医院的环境整洁度有何变化？
有明显改善
有轻微改善
基本没有变化
有轻微退步
有明显退步
您认为提升医院环境整洁度，以下哪些措施最为有效？（可多选）
增加保洁人员数量和清洁频次
引入更先进的清洁设备与消毒技术
加强医护人员及患者的卫生宣教
优化垃圾收集与转运流程
建立更严格的清洁质量监督与考核机制
改善医院通风与空气净化系统
基于本次体验，您未来再次选择这家医院的可能性有多大？
对于提升医院环境整洁度与患者体验，您还有哪些具体的意见或建议？