您与受访儿童的监护关系是？
父母/法定监护人
教师/学校工作人员
社会工作者/志愿者
其他亲属
其他
受访儿童目前的主要困境类型是？（可多选，此处为单选，后续可展开）
经济困难
家庭监护缺失或不当
自身残疾或重病
其他（如遭受欺凌、歧视等）
总体而言，您认为该儿童近一个月的情绪状态如何？（1-非常低落，5-非常积极）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
该儿童在学校的学业表现如何？
优秀，能跟上进度
一般，基本能跟上
较差，学习有困难
非常差，无法跟上
该儿童与同学/同伴的关系如何？
关系融洽，朋友很多
关系一般，有几个朋友
关系疏远，朋友很少
经常发生冲突，被孤立
该儿童目前获得过哪些类型的心理或社会支持？（可多选）
学校心理咨询
社区社工服务
专业机构心理辅导
家庭内部支持
公益组织活动
未获得任何支持
您认为现有的支持服务对该儿童的心理帮助有多大？
帮助非常大
有一定帮助
帮助不大
完全没有帮助
未获得服务
该儿童是否有明显的睡眠问题（如失眠、噩梦、嗜睡）？
该儿童对未来（例如学业、生活）的态度是？
充满希望和计划
比较乐观但无明确计划
感到迷茫和不确定
比较悲观
感到绝望
如果0分表示“非常不乐观”，10分表示“非常乐观”，您对该儿童未来心理健康状况的改善有多乐观？
您认为，要改善该儿童的心理状况，最迫切需要哪方面的支持？（可多选）
稳定的经济保障
专业的心理干预
良好的家庭/监护环境
友好的学校/同伴环境
丰富的课外活动与社会融入
其他
请简要描述一件让您觉得该儿童近期情绪或行为有积极变化的事件（如无，请填“无”）。
对于改善困境儿童的心理健康服务，您有什么具体的意见或建议？