您的年龄段是？
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的身体健康状况总体如何？
非常健康，无任何慢性病或功能障碍
比较健康，有轻微不适但不影响生活
一般，患有需要定期关注的慢性病
较差，有长期或明显的功能障碍
行动不便，需要长期照料或康复
您个人或您的家人目前最需要哪方面的社区康复服务？（可多选）
肢体功能康复（如中风、骨折后恢复）
慢性病管理与指导（如高血压、糖尿病）
认知与精神健康支持（如记忆力训练、心理疏导）
疼痛管理与理疗（如颈肩腰腿痛）
中医康复（如针灸、推拿）
居家适老化改造指导
康复辅具（如轮椅、助行器）租借与使用指导
营养与膳食指导
社交与文体活动
其他（请在下题说明）
若上题选择了“其他”，请具体说明您需要的康复服务类型：
您是否了解或使用过本社区提供的康复服务？
非常了解，并经常使用
比较了解，偶尔使用
听说过，但从未使用过
完全不了解
总体而言，您对现有社区康复服务的满意度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解社区康复服务信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
社区卫生服务中心/站
居委会/物业
家人朋友介绍
网络/社交媒体
从未了解过
您认为当前社区康复服务最需要改进的方面是？
服务项目种类太少
专业人员（如康复师、医生）配备不足
服务时间安排不合理
场地与设备设施陈旧或不足
服务收费过高
宣传推广不够，居民不知晓
服务流程繁琐，不够便捷
其他
您对社区康复服务人员的专业水平和服务态度满意度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为理想的社区康复服务频率是？
根据需要随时预约
每周1-2次
每月2-3次
每季度1次
仅需初期评估和指导，后续居家进行
您能接受的单次社区康复服务自付费用大约在哪个范围？
50元以下
50-100元
101-200元
200元以上
希望完全免费或医保覆盖
您希望社区康复中心提供哪些辅助设施或环境？（可多选）
无障碍通道与卫生间
专业的康复训练器材
舒适的休息等候区
健康知识阅读角/宣传区
可用于社交活动的公共空间
便捷的线上预约与咨询系统
其他
如果社区组织康复相关的健康讲座或技能培训，您参加的可能性有多大？
非常愿意参加
有时间会考虑参加
不太感兴趣
完全不会参加
您最希望社区举办哪类主题的健康讲座或培训？（例如：慢病自我管理、家庭康复护理技巧、预防跌倒等）
您有多大可能向您的邻居或朋友推荐我们社区的康复服务？（0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
您是否愿意成为社区康复服务的志愿者，或参与服务改进的讨论？
对于提升我们社区康复服务的质量和可及性，您还有什么宝贵的意见或建议？