该成员主要患有哪些慢性病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心血管疾病
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）
慢性肾脏病
肿瘤
关节炎/骨质疏松
阿尔茨海默病/认知障碍
其他
目前该慢性病的主要治疗方式是什么？
定期服药
胰岛素注射/特殊注射
康复理疗
定期监测，无需特殊治疗
其他
该成员是否定期（如每月或每季度）复诊？
是，非常规律
是，但不规律
否，仅在不适时就诊
从未复诊
您认为目前对该慢性病的控制情况如何？
控制良好，指标稳定
控制一般，偶有波动
控制不佳，经常反复
不清楚
日常管理该慢性病时，主要遇到哪些困难？（可多选）
药物费用高
复诊/检查不便
缺乏专业指导
患者依从性差（如忘记服药）
饮食控制困难
运动锻炼难以坚持
心理压力大
其他
家庭中是否有专人负责协助管理该成员的慢性病？
有，且能很好地负责
有，但力不从心
没有固定人员，大家轮流帮忙
没有，主要由患者自己管理
您或家庭主要通过哪些渠道获取疾病管理知识？
医院医生
社区健康讲座/宣传
互联网（如健康APP、网站）
家人朋友经验
很少主动获取
您对目前从医疗机构获得的慢性病管理指导的满意度如何？（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您是否使用过智能设备（如血压计、血糖仪、健康手环）来监测病情？
是，经常使用
是，偶尔使用
有设备但很少用
没有相关设备
您希望获得哪些方面的支持来更好地管理家庭成员的慢性病？（可多选）
更便捷的线上问诊/复诊
定期的家庭医生上门随访
更详细的饮食/运动指导
患者互助小组或心理支持
用药提醒与管理服务
更优惠的药品/检查费用
其他
您认为慢性病管理对家庭经济造成的负担程度如何？
负担很重，严重影响生活
负担较重，但可承受
负担一般
负担很轻
对于改善家庭慢性病管理，您还有哪些具体的意见或建议？