药品经营登记表
为规范药品经营行为，保障药品质量安全，请如实填写以下登记信息。
企业名称
____________
企业类型
有限责任公司
股份有限公司
个人独资企业
合伙企业
其他
统一社会信用代码
____________
法定代表人姓名
____________
法定代表人身份证号码
____________
企业负责人姓名
____________
企业负责人联系电话
____________
企业注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
注册地址是否与经营地址一致？
是
否
药品经营场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
经营方式
批发
零售
连锁门店
其他
经营范围
中药材
中药饮片
中成药
化学药
抗生素
生化药品
生物制品
特殊管理药品
医疗器械
其他
药品经营许可证编号
____________
药品经营许可证有效期至
日期 ____________
质量负责人姓名
____________
质量负责人执业药师注册证号
____________
仓库地址
____________
仓库是否具备温湿度监控系统？
是
否
仓库是否具备冷链储存能力？
是
否
部分具备
企业联系邮箱
____________
企业联系电话
____________
本年度是否接受过药品监督管理部门检查？
是
否
最近一次检查日期
日期 ____________
检查结果
符合要求
限期整改
存在违法违规行为
企业员工总数
____________
其中，药学技术人员数量
____________
请上传《药品经营许可证》副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人身份证明扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传质量负责人执业药师注册证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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