家属报名登记表
欢迎您为家属填写此报名登记表，以便我们更好地为您和家人提供服务与支持。
家属姓名
____________
与您的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
目前健康状况
良好
一般
有慢性病史
有重大疾病史
如选择有病史，请简要说明
____________
是否随同居住
是
否
现居住地址（如与您不同）
省份
城市
区/县
详细地址
是否在职/在校
在职
在校学生
退休
待业/居家
在职/在校单位/学校名称
____________
职务/专业
____________
紧急联系人是否为家属本人
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
紧急联系人与家属关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
是否有特殊饮食需求
无
素食
清真
过敏/忌口
其他
请说明具体饮食需求
____________
是否有特殊照顾需求（如行动不便等）
无
有
请说明具体照顾需求
____________
是否愿意参与社区/集体活动
非常愿意
视情况而定
不太愿意
感兴趣的社区活动类型（可多选）
文体娱乐
健康讲座
亲子教育
志愿服务
技能培训
其他
请填写其他感兴趣的活动
____________
请上传家属身份证或户口本相关页照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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