学生家庭住址登记表
为完善学生档案及保障家校联系顺畅，请如实填写以下家庭住址信息。
学生姓名
____________
学生性别
男
女
所在班级
____________
学号
____________
出生日期
日期 ____________
父亲姓名
____________
父亲联系电话
____________
母亲姓名
____________
母亲联系电话
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家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
该地址是否与户口本地址一致？
是
否
户口本地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前居住的房屋性质是？
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
居住的房屋类型是？
独栋/别墅
多层住宅
高层住宅
平房/四合院
其他
家庭同住人员情况？
父母与孩子同住
仅与父亲同住
仅与母亲同住
与祖父母/外祖父母同住
其他亲属同住
其他
从家庭住址到学校的通勤方式主要是？
步行
自行车/电动车
私家车接送
公共交通
校车
其他
单程通勤时间（大约分钟）
____________
该住址预计会持续居住多久？
长期居住（3年以上）
中期居住（1-3年）
短期居住（1年以内）
不确定
是否有其他备用联系地址？
有
无
备用联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
备用地址联系人姓名
____________
备用地址联系人电话
____________
紧急情况下，首选联系人是？
父亲
母亲
其他亲属
备用地址联系人
首选紧急联系人电话
____________
家庭是否安装有宽带网络？
是
否
学生是否有独立的书桌和学习空间？
有独立书桌和房间
有独立书桌但无独立房间
无独立书桌
其他
请填写一位邻居或社区工作人员的联系方式（以备紧急联络之需）
____________
信息确认与提交授权
本人（学生家长/监护人）确认以上所填信息真实有效，并授权学校在必要时使用该地址信息进行家校联系。
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