接种记录收集表
您好，本表用于收集疫苗接种记录信息，以便进行健康管理与统计分析。请根据实际情况填写。
姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已完成新冠疫苗基础免疫接种？
是
否
您接种新冠疫苗的剂次是？
未接种
1剂
2剂
3剂
3剂以上
第一剂新冠疫苗接种日期
日期 ____________
第一剂新冠疫苗生产厂家
____________
第二剂新冠疫苗接种日期
日期 ____________
第二剂新冠疫苗生产厂家
____________
您是否接种过新冠疫苗加强针？
是
否
最近一剂加强针接种日期
日期 ____________
最近一剂加强针疫苗生产厂家
____________
您是否接种过流感疫苗？
是
否
最近一次流感疫苗接种日期
日期 ____________
您是否接种过乙肝疫苗？
是
全程接种
仅接种部分剂次
否
您是否接种过HPV疫苗？
是，已全程接种
是，正在接种中
否
您是否接种过带状疱疹疫苗？
是
否
您是否接种过狂犬病疫苗？
是，已完成全程接种
是，仅接种暴露后预防针
否
您还接种过以下哪些疫苗？（可多选）
百白破疫苗
麻腮风疫苗
水痘疫苗
肺炎球菌疫苗
轮状病毒疫苗
其他
请具体说明您接种的“其他”疫苗名称
____________
您是否有已知的药物或疫苗过敏史？
是
否
不确定
如有过敏史，请具体说明过敏物质
____________
您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
如有慢性病史，请简要说明
____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是
否
不适用
您接种疫苗后是否出现过不良反应？
是，较轻微（如局部红肿、低热）
是，较严重
否
如出现过不良反应，请简要描述
____________
您主要通过何种渠道了解疫苗接种信息？
社区卫生服务中心
医院
单位/学校通知
新闻媒体
亲友告知
其他
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