离校申请收集表
本表用于收集学生离校申请信息，请根据实际情况如实填写，以便学校进行审批和备案。
申请人姓名
____________
所属学院
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
艺术学院
法学院
其他
专业班级
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学号
____________
联系电话
____________
电子邮箱
____________
申请离校日期
日期 ____________
预计返校日期
日期 ____________
离校类型
毕业离校
实习离校
请假离校
休学离校
其他
离校事由
____________
离校期间常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
离校期间是否参加线上学习/活动？
是
否
离校前需办理的手续（可多选）
图书馆还书
宿舍退宿/清点
财务结算
实验室设备归还
导师/辅导员签字
其他
宿舍物品如何处理？
全部带走
部分寄存（需申请）
委托同学保管
其他
若寄存物品，请说明寄存地点和大致物品清单
____________
是否已购买离校期间的人身意外保险？
是
否
计划购买
请上传家长/监护人知情同意书（如需要）
【选择文件】(5MB以内)
离校期间，是否愿意接收学校的通知与提醒？
是，通过短信/电话
是，通过电子邮箱
否
对本学期未完成课程的学习计划
____________
请对学校离校申请流程的清晰度进行评分（1-5分，1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对学校离校管理或服务的其他建议
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申请人电子签名（承诺所填信息真实有效）
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
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