居住证注销备案申请表

请根据您的实际情况，如实填写以下信息，以便我们为您办理居住证注销备案手续。
申请人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
原居住证号码
    ____________
注销原因
离开本市区/县
居住证到期不再续办
返回原籍地
其他
若选择“其他”，请具体说明
    ____________
计划离境/离开日期
日期    ____________
原居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
迁往地址
省份
城市
区/县
详细地址
本人联系电话
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与原居住证地址的租赁关系是否已解除？
是
否
不适用
是否已结清相关费用（如水电、燃气、物业费等）？
是
否
不适用
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传原居住证照片
【选择文件】(5MB以内)
若因租赁关系解除，请上传房屋租赁合同解除证明
【选择文件】(5MB以内)
注销后是否需要相关凭证？
是
否
领取凭证方式
现场自取
邮寄送达
若选择邮寄，请填写收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
备注（其他需要说明的情况）
    ____________
申请日期
日期    ____________
申请人电子签名
请在此处签名

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